Uma consulta para a abordagem de uma urgência endodôntica pode se tornar um desafio para o clínico geral. O espaço na agenda é o maior contratempo que o clínico enfrenta, porém uma vez que se toma a decisão de atender o paciente é necessário dispor de conhecimentos, recursos e tempo suficientes.
A natureza das condições que requerem medidas de urgência envolve dor, e tem origem nas alterações patológicas da polpa ou dos tecidos periapicais.
Assim como vale para qualquer tipo de consulta, a abordagem da urgência requer o estabelecimento do diagnóstico adequado seguido do planejamento do tratamento, que objetive o alívio da dor e a remissão dos sintomas.
No diagnóstico das alterações pulpares atualmente consideramos classificar as doenças da polpa, que podem se manifestar com a dor sendo o sintoma principal em pulpite reversível e pulpite e irreversível.
Enquanto na pulpite reversível o paciente relata episódios de dor apenas quando elemento dentário é sensibilizado (dor provocada), na pulpite irreversível o sintoma mais predominante é o aparecimento de dores espontâneas. E por espontânea entende-se o episódio doloroso que surge sem que nenhum estímulo seja feito ao dente alterado.
A pulpite reversível representa a condição em que a polpa está sensibilizada pelos agentes irritantes da cárie, que se encontram instalados na dentina contaminada. Estes patógenos são capazes de provocar uma alteração pulpar na superfície do tecido, evidenciando dessa forma, o nexo causal entre os microrganismos e seus subprodutos e a alteração pulpar, pois em geral, a remoção do tecido cariado leva à remissão dos sintomas. Acredita-se que as células do tecido pulpar sejam capazes de combater a inflamação superficial ou a “quase” inflamação.
Após a remoção do material irritante a cavidade produzida deve ser restaurada de acordo com a técnica, com pelo menos cimento de ionômero de vidro. Estima-se que em uma semana o tecido pulpar restabeleça a normalidade, o que deve ser avaliado em uma consulta de controle. Como o limiar entre a condição reversível e irreversível é muito tênue, o paciente deve ser avaliado ao longo da primeira semana.
Nas condições que encontramos uma inflamação irreversível pode ser visto que o infiltrado inflamatório não se encontra apenas na periferia da polpa, mas ocupa também o estroma do tecido pulpar. O sintoma de dor na Pulpite reversível é provocado pela sensibilização das fibras nervosas A-delta, que se encontram emaranhadas na camada odontoblástica, junto aos seus prolongamentos.
A movimentação do líquido nos tubos dentinários é a responsável pela sensibilização das fibras nervosas na pulpite reversível. Por outro lado, mesmo que as fibras A-delta participem do início da sensibilização, são as fibras C que sustentam os episódios de dor espontânea e pulsátil que o paciente apresenta.
Para que as fibras C possam ser ativadas é necessário que haja um desequilíbrio químico do tecido (presença de mediadores químicos da inflamação). A liberação desses mediadores produz a percepção de dor espontânea. Paralelamente, na inflamação aguda ocorrem a vasodilatação, aumento da permeabilidade capilar e passagem de líquido dos vasos para o tecido, o que confere à dor a qualidade pulsátil.
O tratamento endodôntico convencional está indicado nesses casos, pois não é possível estimar a extensão do tecido pulpar que se encontra inflamado. É importante salientar que exatamente pelo fato de não se saber a extensão do processo inflamatório, a polpa deve ser totalmente removida, ou seja, a instrumentação completa do canal deve ser realizada na consulta de urgência. A manobra de se abrir somente a câmara pulpar e remover o tecido ali contido não nos dá a previsibilidade de que ocorra a remissão dos sintomas.
Deixando de lado discussão acerca da obturação imediata nesses casos, o canal deve ser preenchido minimamente com a medicação intracranal, frequentemente o hidróxido de cálcio
Caso seja esta a decisão, uma consulta para obturar deve ser agendada e o paciente deve ser medicado com analgésico.
Fica claro então, que precisamos conhecer o fenômeno biológico que sustenta a queixa do paciente. Abandonado ao próprio curso, a inflamação da polpa avança de modo que se instala o processo de necrose pulpar.
Nesses casos, é muito comum ausência de sintomas, muito embora a condição requeira também o tratamento endodôntico convencional. O conteúdo tóxico e necrótico do canal pode afetar os tecidos periapicais de modo crônico ou agudo. No caso das manifestações agudas, a mais comum é o abscesso periapical agudo, a periodontite apical aguda. Nessa condição o conteúdo tóxico e necrótico do canal radicular estimula a reação dos tecidos periapicais provocando a reação aguda no elemento.
A sensação de “dente crescido” e mobilidade dentária são provocadas pelo aumento de líquido no espaço do ligamento periodontal apical. À medida em que ocorre a difusão desses líquidos, especialmente para os espaços medulares do osso, a sensação de pressão é relatada pelo paciente. Com o avançar da coleção purulenta para o interior do espaço medular, a cortical externa do osso pode ser afetada, levando à formação de um edema endurecido.
Quando a condição é negligenciada o edema transcende o periósteo tornando-se visível na mucosa e com ponto de flutuação. Nessas condições antes do tratamento endodôntico necessita-se fazer a incisão e a drenagem da região para a remoção mecânica do conteúdo da lesão.
Caso persista sem tratamento, a condição pode se tornar crônica e, não raramente, se observa a formação de fístula, um caminho formado para drenagem do pus.
É importante destacar que nenhuma manobra parcial está indicada para a abordagem dessa condição, exceto na Angina de Ludwig, que é uma celulite que se difunde pelos espaços fasciais. Esta condição requer imediato encaminhamento do paciente o atendimento hospitalar para receber terapia antibiótica endovenosa.
Em todos os outros casos, o tratamento indicado e o endodôntico convencional, que consiste na primeira sessão com a limpeza/instrumentação total, aplicando o hidróxido de cálcio como medicação intracanal e na segunda sessão, a obturação definitiva com guta-percha.
A prescrição de antibióticos orais está indicada apenas nos casos em que o paciente apresente comprometimento sistêmico, como debilidade, febre e prostração. Após a consulta de urgência, em geral, prescreve-se medicação analgésica para o paciente.
Por fim ratifica-se que para abordagem de um paciente em situação de urgência são necessários conhecimentos, recursos e disponibilidade de tempo. Deste modo a interpretação do fenômeno biológico, que sustenta a queixa do paciente é fundamental para o correto diagnóstico e plano de tratamentos, já que as modalidades terapêuticas não são muitas.
BIBLIOGRAFIA
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